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登记表

家庭申请孤残儿童家庭寄养登记表
 
 登记日期:   年   月   日 编号:
申请人姓名   身份证号码  
家庭地址   住房面积  
经济状况   家庭电话   邮编  

家庭
主要
成员
情况
男方 姓 名   年龄   文化程度   健康状况  
工作单位   职 业   电 话  
地 址   邮 编  
女方 姓 名   年龄   文化程度   健康状况  
工作单位   职 业   电 话  
地 址   邮 编  

家庭其他成员情况 姓 名 称谓 年龄 文化 职业 健康状况 备 注
             
             
             
             
             
申请人受过何种奖励和处罚  

寄养时间   寄养儿童意向  
申请寄养原因